様式第1号(第5条関係)

排水設備新設(変更)計画確認申請書

年　　月　　日

　　さくら市下水道事業　さくら市長　　　　様

　さくら市下水道条例第6条第1項の規定により申請します。

申請者	住所	電話　　(　　)　　　	家屋所有者承諾	住所	　	
	氏名			氏名		
排水設備	設置場所	さくら市	土地所有者承諾	住所	　	
	番号	　		氏名		
着手予定	年　　月　　日　	排水設備所有者承諾	住所	　	
完了予定	年　　月　　日　				
用途別	家庭用・営業用		氏名		
使用水別	上水道・井戸(　　　　　)	水洗便器数	大便器	個	
改造資金別	自己資金　　融資等希望		小便器	個	
排水戸数	戸	排水人口	人		両用便器	個	
施工者
(指定工事店)	
	排水設備責任技術者
	
指定番号
　第　　　　号　電話　　　(　　　)　　　
　　　　　　　　ＦＡＸ　　(　　　)	登録番号
　　　　　　第　　　　　　　号	
〔添付書類〕
　１　排水設備（除害施設）工事調書（様式第３号）
　２　設置場所の位置及び目標を明示した案内図（様式は任意）
　３　申請地内の建物・排水設備等を表示した平面図（様式は任意）
　４　申請地内の排水設備等を表示した縦断面図（様式は任意）