様式第2号(第5条関係)

除害施設新設(変更)計画確認申請書

年　　月　　日　

　　さくら市下水道事業　さくら市長　　　　様

　さくら市下水道条例第6条第1項の規定により申請します。

申請者	住所	　	排除水質	
	氏名	電話　　(　)　　	1日排水量	m3	カドミウム含有量	mg／l	
設置場所	さくら市	温度	℃	鉛含有量	mg／l	
排水設備番号	　	水素イオン濃度	水素指数	クロム(6価)含有量	mg／l	
着手予定	年　　月　　日	生物化学的酸素要求量	5日間に	mg／l	砒素含有量	mg／l	
完成予定	年　　月　　日	浮遊物質量	mg／l	総水銀含有量	mg／l	
家屋所有者承諾	住所	　	油脂類含有量	mg／l	クロム含有量	mg／l	
	氏名		沃素消費量	mg／l	銅含有量	mg／l	
土地所有者承諾	住所	　	フェノール類含有量	mg／l	亜鉛含有量	mg／l	
	氏名		シアン含有量	mg／l	鉄(溶解性)含有量	mg／l	
排水設備所有者承諾	住所	　	アルキル水銀含有量	mg／l	マンガン(溶解性)含有量	mg／l	
	氏名		有機燐含有量	mg／l	弗素含有量	mg／l	
施工者住所・氏名	
電話　　　(　　)　　　　
ＦＡＸ　　　(　　)　　　　	指定工事店指定番号	　第　　　　　号	
排水設備責任技術者	
	技術者登録番号	　第　　　　　号	
〔添付書類〕
　１　排水設備（除害施設）工事調書（様式第３号）
　２　設置場所の位置及び目標を明示した案内図（様式は任意）
　３　申請地内の建物・排水設備等を表示した平面図（様式は任意）
　４　申請地内の排水設備等を表示した縦断面図（様式は任意）
　５　除害施設の容量を計算した資料（様式は任意）
　６　除害施設の構造図（様式は任意）