様式第13号(第12条関係)

排水設備等工事完了届

年　　月　　日　

　　さくら市下水道事業　さくら市長　　　　様

　さくら市下水道条例第21条第1項の規定により届け出ます。

申請者	住所	　	
	氏名		電話	　　　(　　)	
設置場所	さくら市	
着手年月日	年　　月　　日	完了年月日	年　　月　　日	
確認年月日	年　　月　　日	排水設備番号	第　　　　　　号	
施行者
(指定工事店)	住所	　	
	氏名		電話	　　　(　　)	
工事区分	1	排水設備	　　　　新設　　増設　　改築	
	2	水洗便所	　　　　新設　　改造	
	3	し尿浄化槽	　　　　廃止　　(合併・単独)	
	4	除害施設	　　　　新設　　増設　　改築	
(注)　工事完了後5日以内に提出してください。