様式第16号(第14条関係)

公共下水道使用開始(休止、廃止、再開)届
年　　月　　日
　　さくら市下水道事業　さくら市長　　　　様
　さくら市下水道条例第27条第1項の規定により届け出ます。
届出者
(使用者)	住所	　	職業	　	
	氏名	　	電話	　　(　　)	
設置者	住所	　	職業	　	
	氏名	　	電話	　　(　　)	
設置場所	さくら市　　　　　　　　　　　排水設備番号　第　　　　号	
汚水種類	水道汚水・井戸汚水(手動・動力)・その他汚水
(　　　　　　　　　　　　)	
使用目的又は休廃止理由	　	業種	　	
開始等年月日	　　　　年　　月　　日　　開始・休止・廃止	
構成人員	家族　　人　・同居人　　人　・通勤者　　人　計　　人	
便器の種類及び数	大便器　　個　・小便器　　個　・両用便器　　個	
浴槽の有無	有・無	移転先住所	　電話　　(　　)	
地下水等	モーター	製作所名	出力	電圧	電流	
		　	　	v	A	
利用形態	ポンプ	製作所名	形式	口径	その他	
		　	　	mm	　	
施工業者名	電話　　(　　)　　　　	
備考	　メータ番号　サ　　　　　　　　　指針　　　　　㎥　　　確認日　　　　年　　月　　日	

※	備考欄も施工業者が記入するようお願いします。