様式第3号（第5条関係）
空き地情報バンク登録票

1　空き地の状況
①所在地		
②所有者名		
③面積		④登記地目		
2　賃貸・売却の条件等
①賃貸	
　希望金額　　　　　円／月　　　　　利用・更新期間等　　年　　（月）	
　用途：	
　その他賃貸条件	
②売却	
　希望金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
　その他売却条件	
3　主要施設等への距離
駅　　　　　km	バス停　　　km	市役所　　　km	病院　　　　km	
消防署　　　km	警察署　　　km	保育所　　　km	小学校　　　km	
中学校　　　km	銀行　　　　km	郵便局　　　km	スーパー　　km	
km	km	km	km	
4　物件等の問合せ先
名前		
電話番号		Fax		
E-mail		

5　その他・特記事項
その他・特記事項

	
※　抵当権、相続登記その他説明事項等を記載してください。
※　記載漏れによるトラブル等について、市は、一切の責任を負いません。

処理欄（申請者は記入不要）
登録番号：第　　　　　号
受付日：　　　年　月　日
現地確認日：　　　年　月　日
登録日：　　　年　月　日
有効期日：　　　年　月　日
登録抹消日：　　　年　月　日