様式第２号（第５条関係）
空き家及び空き店舗情報バンク登録票
１　空き家又は空き店舗の状況
①所在地	さくら市	
②所有者名	（所有者）　　　　　　　　　　　　　　　（申込者との続柄：　　　）	
③用途	住宅・併用住宅	④構造	（木造・軽量鉄骨造・鉄筋コンクリート造・その他）	
⑤床面積等	間取
１階（　　㎡・坪）＋２階（　　㎡・坪）＝計（　　㎡・坪）	
⑥建築時期	年　月頃	⑦空き家又は空き店舗になった時期		
⑧補修の要否	要・否	⑨駐車場	無し・有り（　台可能）	
⑩付帯物件	無し・有り／納屋・倉庫・車庫・その他（　　　　　　　　　　　　　）	
２　ライフライン等の状況
①水道 	市水・井戸水・その他（　　）	②電気 	家屋までの引込み有り・無し	
③ガス	有り・無し（取付可能・取付不可）	④トイレ	汲取り・水洗（浄化槽・下水道等）	
⑤風呂	ガス・灯油・電気・その他	⑥テレビ	ケーブル・地上デジタル・その他	
３　空き家又は空き店舗の敷地の状況
①所在地	さくら市	
②権利関係	（所有者）　　　　　　　　　　　　　　　　（申込者との続柄：　　　）	
③面積		④登記地目		
４　賃貸・売却の条件等
①賃貸	
建物：希望金額　　　　　円／月　　　利用・更新期間等　　年　（月）	
用途：定住用住宅・別荘的利用・店舗・店舗併用住宅・短期利用・その他（　　　　　　　　　　）	
その他賃貸条件
	
②売却	
建物（土地込み）：希望金額　　　　　　円	
その他売却条件

５　主要施設等への距離
駅　　　　　　　km	バス停　　　　　km	市役所　　　　　km	病院　　　　　　km	
消防署　　　　　km	警察署　　　　　km	保育所　　　　　km	小学校　　　　　km	
中学校　　　　　km	銀行　　　　　　km	郵便局　　　　　km	スーパー　　　　km	
km	km	km	km	
６　物件等の問合せ先
名前	（所有者との関係：　　　　　　　　　　）	
電話番号		Fax		
E-mail		
７　その他・特記事項
その他・特記事項

	
※　抵当権、相続登記その他説明事項等を記載してください。
※　記載漏れによるトラブル等について、市は、一切の責任を負いません。

処理欄（申請者は記入不要）
登録番号：第　　　　　号
受付日：　　　年　月　日
現地確認日：　　　年　月　日
登録日：　　　年　月　日
有効期日：　　　年　月　日
登録抹消日：　　　年　月　日