様式第1号
番　　　　　号
年　　月　　日

　　さくら市長　様

申請者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

小規模水道新設(増設)(改造)確認申請書

　　小規模水道を新設(増設)(改造)したいので、栃木県小規模水道条例第4条の規定により関係書類を添えて申請します。

　1　水道事務所の所在地
　2　小規模水道の新設(増設)(改造)を必要とする理由
　3　事業計画書
　　(1)　水源の種別(井戸、河川、ゆう水等)及び位置
　　(2)　1人1日平均、最大給水量(立方メートル)
　　(3)　給水区域(個所)の名称、給水戸数及び人口
　　(4)　滅菌方法とその位置
　　(5)　工事費及び財源内訳
　　(6)　着工及びしゅん工予定年月日