様式第3号
番　　　　　号
年　　月　　日

　　さくら市長　様

申請者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

小規模水道休止(廃止)届

　　小規模水道を次のとおり休止(廃止)したいので、栃木県小規模水道条例第9条の規定により届出します。

　1　休止期間　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日
　　　(廃止期日　　　　年　　月　　日)

　2　一部の休止(廃止)の場合はその区域名

　3　理由