様式第2号
番　　　　　号
年　　月　　日

　　さくら市長　様

申請者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

小規模水道給水開始届

　　　　　　年　　月　　日さくら市指令さ水第　　号で確認された小規模水道の給水を次のとおり開始します。

　1　給水年月日

　2　工事請負者住所、名称、代表者名

　3　水質試験の結果