様式第4号
番　　　　　号
年　　月　　日

　　さくら市長　様

設置者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

管理者届出について

　　小規模水道の管理者を次のとおり定め(変更)したので、栃木県小規模水道条例施行規則第6条第5号の規定により届出します。

　1　管理者住所

　　　　　　氏名

　　　　　　生年月日